Varicocele

El variocele implica un riesgo para la fertilidad y suele ser progresivo, con deterioro paulatino de la función testicular.

¿Qué es el varicocele?

El varicocele consiste en una dilatación de las venas que drenan la sangre de los testículos (plexo pampiniforme). (Figura 1)

Se produce por un reflujo o descenso de la sangre desde la vena renal al testículo y esto ocasiona una dilatación varicosa de las venas testiculares y secundariamente una lesión de la función de los testículos.

¿Afecta el varicocele a la fertilidad?

Existen múltiples trabajos que confirman que el varicocele puede afectar muy seriamente a la fertilidad del varón:

1. La incidencia del varicocele es mucho más frecuente en hombres infértiles (40-81%) que en la población general (15%).
2. Produce un descenso progresivo de la capacidad de producir espermatozoides (disminuye el número y la movilidad de los espermatozoides).
3. A largo plazo, el varicocele produce lesiones en el tejido testicular y disminuye el tamaño del testículo.
4. Tras la cirugía del varicocele se produce una mejoría del espermiograma en un 60-70% de los casos y el porcentaje del embarazo ronda el 50%.
5. La persistencia del varicocele, puede producir lesión en el eje hipotálamo-hipófisis- testículos que conlleva una afectación de ambos testículos con descenso de la espermatogénesis (formación de espermatozoides) y de la producción de testosterona.
6. Un amplio estudio de la Organización Mundial de la Salud concluyó que el varicocele puede afectar seriamente a la fertilidad y a las funciones del testículo.

¿Qué síntomas produce un varicocele?

En la mayoría de los casos el varicocele es asintomático. Suele diagnosticarse cuando un uro-andrólogo experto explora el contenido escrotal para estudiar una infertilidad o por la presencia de molestias inguinales o testiculares inespecíficas.

En ocasiones, el varicocele provoca sensación de pesadez o dolor en testículos o zona inguinal.

¿Cómo se diagnostica un varicocele?

Para diagnosticar un varicocele hay que pensar en él y buscarlo durante la exploración física. Inicialmente, exploramos todo el contenido escrotal e inguinal con el paciente tumbado. Posteriormente indicamos al paciente que se ponga de pie y aumente su presión abdominal, en este momento, si el urólogo tiene experiencia, detecta como refluye la sangre desde arriba y rellena el cordón inguinal y el plexo venoso testicular.

Como podemos ver, el diagnostico del varicocele es muy fácil sólo se requiere experiencia y exploración del paciente.

En el Instituto Uro-Andrológico durante la exploración física utilizamos un Doppler que nos permite confirmar como refluye la sangre al testículo cuando el paciente realiza una maniobra de Valsalva.

¿Cómo se trata un varicocele?

En nuestra opinión la mejor técnica para corregir un varicocele es la "varicocelectomía subinguinal" utilizando microscopio o gafas de aumento. Esta técnica es la que permite menor índice de complicaciones y de recidivas (reaparición del varicocele).

Además, existen diferentes técnicas:

1. Cirugía Retroperitoneal: 25% recidivas y 10% complicaciones.
2. Cirugía Inguinal: 5-15% recidivas y 10-30% complicaciones.
3. Laparoscopia: 15% recidivas y 10% complicaciones. Requiere anestesia general.
4. Radiología: 25% de fallos.

Frente a las técnicas descritas la "Varicocelectomía subinguinal" con gafas de aumento presenta un índice de recidivas menor del 3% y menos del 1% de complicaciones.

¿Cómo se realiza la varicocelectomía subinguinal microscópica?

En al Instituto Uro-Andrológico realizamos esta técnica y utilizamos gafas lupa de cuatro aumentos. Estas gafas permiten que veamos las estructuras cuatro veces más grandes de lo normal y que la cirugía sea más minuciosa y más eficaz.

La realizamos con anestesia regional (raquídea o epidural) y el paciente es dado de alta a las tres o cuatro horas, con un suspensorio y con tratamiento analgésico. El paciente se va a dormir a casa, puede volver a trabajar a los tres o cuatro días y no debe de hacer esfuerzos físicos violentos en catorce días.

La magnificación que nos ofrecen las gafas (cuatro aumentos) nos permite: identificar la arteria y no dañarla, localizar los linfáticos y no ligarlos y ver con claridad todas las venas, separarlas con cuidado y ligarlas para corregir la dilatación varicosa (varicocele).

En la figura 2, se representan los diferentes pasos que realizamos en una varicocelectomía subinguinal. Inicialmente, realizamos un pequeña incisión en la piel (3–4 cm) a nivel inguinal, liberamos el cordón inguinal y con la ayuda de un vessel-loop exteriorizamos el cordón inguinal. Posteriormente, abrimos las fascias espermáticas externa e interna y apreciamos las múltiples venas dilatadas que se entremezclan con la arteria testicular. Irrigamos ampliamente con papaverina para que la arteria se dilate y sea más fácil verla.

A continuación y con la ayuda de las gafas lupa (cuatro aumentos) identificamos la arteria testicular para no lesionarla. Localizamos los linfáticos para no ligarlos y provocar complicaciones (hidrocele). Posteriormente, con mucho cuidado vamos disecando (liberando) todas la venas y las vamos ligando y seccionando. Al final de la cirugía, todas las venas deben estar ligadas y seccionadas (así se evita el reflujo de sangre desde riñón al testículo) y la arteria testicular, los linfáticos y el deferente deben estar preservados.

Figura 2. Varicocelectomía subinguinal.

Figura 3. Visión del cordón inguinal con sus múltiples estructuras`

Una cosa está clara, a mayor visión, mayor precisión. Lógicamente, esta técnica de "varicocelectomia subinguinal" con gafas lupa presenta muy pocas complicaciones y en nuestra experiencia un bajísimo índice de recidivas.

¿Qué resultados tiene la cirugía del varicocele?

Obviamente, los resultados son mucho mejores cuando se utiliza la "varicocelectomía subinguinal" con gafas de aumento o microscopio.

Globalmente, tras la varicocelectomía:

• Mejora el seminograma en el 60-70% de los casos.
• Se produce una tasa de embarazo que oscila del 20 al 60% (50% de promedio).
• Se detiene el deterioro de la función testicular y mejora la producción de espermatozoides y de testosterona (hormona masculina).
• Puede revertirse la hipotrofia (disminución del tamaño) del testículo si se realiza cerca de la pubertad.

En general cuanto mayor es el varicocele y más joven es el varón mejores resultados deben esperarse.

No obstante, estos buenos resultados se obtienen si el varicocele se opera con la técnica más adecuada y por un uro-andrólogo con experiencia. Lógicamente si durante la cirugía, no se ve la arteria testicular, puede lesionarse y entonces no se producirá ningún tipo de mejoría.

La técnica que mejor permite preservar la arteria y que menos complicaciones y recidivas produce es la "varicocelectomía subinguinal" con microscopio o gafas lupa. Por este motivo, es la técnica que utilizamos en el Instituto Uro-Andrológico par corregir el varicocele.

MI OPINIÓN PERSONAL (Dr. Rodríguez-Vela)

• El varicocele perjudica la función del testículo de una manera progresiva y deteriora claramente la fertilidad del varón.
• Cuando se detecta un varicocele en un varón joven debería recomendarse la intervención quirúrgica para preservar la función testicular y la fertilidad en el futuro.
• En un paciente que consulta por infertilidad, la cirugía del varicocele, utilizando la técnica adecuada, mejora significativamente el número y calidad de los espermatozoides y la posibilidad de embarazos (50%).
• Actualmente, la técnica que ofrece los mejores resultados, menos recidivas y menos complicaciones es la "varicocelectomía subinguinal" con microscopio o gafas lupa.
• Esta técnica debe de ser realizada por un uro-andrólogo experto en la cirugía del varicocele y en microcirugía.