El varicocele es la causa más frecuente de esterilidad en los hombres.Implica un riesgo para la fertilidad y suele ser progresivo, con deterioro paulatino de la función testicular.

¿Qué es el varicocele?

El varicocele consiste en una dilatación de las venas que drenan la sangre de los testículos (plexo pampiniforme). (Figura 1)

En el 87% de los casos afecta al lado izquierdo, en el 7% es bilateral y en el 3% solamente afecta al lado derecho. No obstante, afecta a la fertilidad de ambos testículos.

varicocele

Se produce por un reflujo o descenso de la sangre desde la vena renal al testículo y esto ocasiona una dilatación varicosa de las venas testiculares y secundariamente una lesión de la función de los testículos.

En el 87% de los casos afecta al lado izquierdo, en el 7% es bilateral y en el 3% solamente afecta al lado derecho.

¿Afecta el varicocele a la fertilidad?

El varicocele perjudica la fertilidad masculina por múltiples mecanismos:

  • Aumenta la temperatura en los testículos y en los epidídimos. Los testículos están fuera de la cavidad abdominal para tener de 2 a 3 grados menos. Por eso un aumento de temperatura puede ser crítico y muy lesivo para la producción y maduración de los espermatozoides.
  • Disminuye la producción de testosterona en los testículos.
  • Produce lesión de las células germinales.
  • Aumenta es estrés oxidativo y produce un aumento de la fragmentación del DNA (carga genética) de los espermatozoides.

Además, existen múltiples trabajos que confirman que el varicocele puede afectar muy seriamente a la fertilidad del varón:

  1. La incidencia del varicocele es mucho más frecuente en hombres infértiles (40-81%) que en la población general (15%).
  2. Produce un descenso progresivo de la capacidad de producir espermatozoides (disminuye el número y la movilidad de los espermatozoides).
  3. A largo plazo, el varicocele produce lesiones en el tejido testicular y disminuye el tamaño del testículo.
  4. Tras la cirugía del varicocele se produce una mejoría en el análisis del semen en un 51-78% de los casos y el porcentaje del embarazo espontáneos ronda el 50%.
  5. La persistencia del varicocele, puede producir lesión en el eje hipotálamo-hipófisis- testículos que conlleva una afectación de ambos testículos con descenso de la espermatogénesis (formación de espermatozoides) y de la producción de testosterona.
  6. Un amplio estudio de la Organización Mundial de la Salud concluyó que el varicocele puede afectar seriamente a la fertilidad y a las funciones del testículo. (World Health Organization. The influence of varicocele on parameters of fertility in a large group of men presentig to infertility clinics. Fertil. Steril 1992; 57: 1289-93)
  7. Recientes estudios han demostrado que el varicocele puede producir stress oxidativo y alteraciones en la carga genética de los espermatozoides.

¿Qué síntomas produce un varicocele?

En la mayoría de los casos el varicocele es asintomático. Suele diagnosticarse cuando un uro-andrólogo experto explora el contenido escrotal para estudiar una infertilidad o por la presencia de molestias inguinales o testiculares inespecíficas.

En ocasiones, el varicocele provoca sensación de pesadez o dolor en testículos o zona inguinal. Cuando existe dolor, una cirugía bien realizada elimina este dolor.

¿Cómo se diagnostica un varicocele?

Para diagnosticar un varicocele hay que pensar en él y buscarlo durante la exploración física. Inicialmente, exploramos todo el contenido escrotal e inguinal con el paciente tumbado. Posteriormente indicamos al paciente que se ponga de pie y aumente su presión abdominal (maniobra de Valsalva), en este momento, si el urólogo tiene experiencia, detecta como refluye la sangre desde arriba y rellena el cordón inguinal y el plexo venoso testicular.

En la foto se aprecia una dilatación e ingurgitación de las venas del testículo izquierdo (varicocele izquierdo)

Como podemos ver, el diagnostico del varicocele es muy fácil sólo se requiere experiencia y exploración del paciente.

En el Instituto Urología y Medicina Sexual de Zaragoza, tras una exploración física cuidadosa, realizamos un estudio con ecografía-doppler color. Con esta técnica se aprecia correctamente si existe o no un varicocele y además nos permite realizar ecografía y estudio de los testículos.

varicocele-7

¿Cuándo es recomendable tratar un varicocele?

Existen múltiples evidencias que demuestran que el varicocele perjudica a la fertilidad del hombre.

Las pautas desarrolladas por el BEST PRACTICE COMMITTEE (Comité para la mejor práctica) de la Asociación Americana de Medicina Reproductiva recomiendan operar el varicocele en las siguientes circunstancias:

  • Varón que esta buscando descendencia y presenta varicocele clínico y alguna alteración en el espermiograma (análisis de semen).
  • Varones jóvenes, que todavía no han buscado descendencia, pero presentan un varicocele clínico y alguna alteración en el espermiograma o un descenso del tamaño del testículo.
  • Adolescentes con varicocele clínico que presentan un testículo homolateral al varicocele de menor tamaño.
  • Varones de cualquier edad que presentan varicocele clínico y dolor testicular en el mismo lado.

¿Cómo se opera el varicocele?

En nuestra opinión la mejor técnica para corregir un varicocele es la “varicocelectomía subinguinal” utilizando microscopio o gafas de aumento.

En la foto se aprecia al Dr. Rodríguez-Vela con gafas-lupa de 4 aumentos

Varicocele Dr. Rodríguez-Vela

Esta técnica es la que permite menor índice de complicaciones y de recidivas (reaparición del varicocele).

Además, existen diferentes técnicas:

  1. Cirugía Retroperitoneal: 25% recidivas y 10% complicaciones.
  2. Cirugía Inguinal: 5-15% recidivas y 10-20% complicaciones.
  3. Laparoscopia: 15% recidivas y 10% complicaciones. Requiere anestesia general.
  4. Radiología: 25% de fallos.

Frente a las técnicas descritas la “Varicocelectomía subinguinal” con gafas de aumento presenta un índice de recidivas menor del 3% y menos del 1% de complicaciones.

¿Cómo se realiza la varicocelectomía subinguinal microscópica?

En el Instituto Urología y Medicina Sexual de Zaragoza realizamos esta técnica y utilizamos gafas lupa de cuatro aumentos. Estas gafas permiten que veamos las estructuras cuatro veces más grandes de lo normal y que la cirugía sea más minuciosa y más eficaz.

La realizamos con anestesia regional (raquídea o epidural) y el paciente es dado de alta a las tres o cuatro horas, con tratamiento analgésico. El paciente se va a dormir a casa, puede volver a trabajar a los tres o cuatro días y no debe de hacer esfuerzos físicos violentos en catorce días.

La magnificación que nos ofrecen las gafas (cuatro aumentos) nos permite: identificar la arteria y no dañarla, localizar los linfáticos y no ligarlos y ver con claridad todas las venas, separarlas con cuidado y ligarlas para corregir la dilatación varicosa (varicocele).

En la figura 2, se representan los diferentes pasos que realizamos en una varicocelectomía subinguinal.

Figura 2. Varicocelectomía subinguinal.

Varicocelectomía subinguinal

Figura 3. Visión del cordón inguinal con sus múltiples estructuras

Varicocelectomia

Inicialmente, realizamos un pequeña incisión en la piel (3–4 cm) a nivel inguinal, liberamos el cordón inguinal y con la ayuda de un vessel-loop exteriorizamos el cordón inguinal. Posteriormente, abrimos las fascias espermáticas externa e interna y apreciamos las múltiples venas dilatadas que se entremezclan con la arteria testicular. Irrigamos ampliamente con papaverina para que la arteria se dilate y sea más fácil verla.

A continuación y con la ayuda de las gafas lupa (cuatro aumentos) identificamos la arteria testicular para no lesionarla. Localizamos los linfáticos para no ligarlos y provocar complicaciones (hidrocele). Posteriormente, con mucho cuidado vamos disecando (liberando) todas la venas y las vamos ligando y seccionando. Al final de la cirugía, todas las venas deben estar ligadas y seccionadas (así se evita el reflujo de sangre desde riñón al testículo) y la arteria testicular, los linfáticos y el deferente deben estar preservados.

En la foto vemos como queda el cierre de la piel tras una correción de varicocele con una técnica y gafas de aumento.

Una cosa está clara, a mayor visión, mayor precisión. Lógicamente, esta técnica de “varicocelectomia subinguinal” con gafas lupa presenta muy pocas complicaciones y en nuestra experiencia un bajísimo índice de recidivas. Sin lugar a dudas es la técnica que ofrece los mejores resultados.

Varicocele
Varicocele
Varicocele

En Instituto Urología y Medicina Sexual de Zaragoza la técnica de elección es la “varicocelectomia subinguinal” con gafas lupa. No obstante, en ciertos pacientes (niños o adolescentes prepuberales,  testículo único, anillo inguinal muy bajo, cordón espermático corto) es mejor emplear la técnica inguinal. Por supuesto con gafas de magnificación óptica.

¿Qué resultados tiene la cirugía del varicocele?

Obviamente, los resultados son mucho mejores cuando se utiliza la “varicocelectomía subinguinal” con gafas de aumento o microscopio.

Globalmente, tras la varicocelectomía:

  • Mejora la calidad del semen en el 51-78% de los casos operados. Un metaanálisis reciente (AGARWAL) ha demostrado que tras la operación de varicocele se produce un aumento del numero de espermatozoides de 10 millones/mL (de promedio) y un aumento de la motilidad del 10%.
  • La tasa de embarazos después de la varicocelectomía oscila entre un 30 y un 60%. El promedio de tiempo para lograr embarazo se sitúa en los 8 meses.
  • MARMAR ha publicado un magnífico metaanálisis que informa que la posibilidad de lograr un embarazo espontáneo es 3 veces mayor en el grupo de varones operados frente a los no tratados.
  • Se detiene el deterioro de la función testicular y mejora la producción de testosterona (hormona masculina).
  • Puede revertirse la disminución del tamaño del testículo si se realiza precozmente. En el 80% de los adolescentes y jóvenes, tras la cirugía del varicocele el testículo aumenta de tamaño (se denomina crecimiento rebote).

La alternativa a la operación de varicocele es recurrir a la Reproducción Asistida. Estas técnica ofrecen peores resultados que la varicocelectomía y son mucho más caras.

En general cuanto mayor es el varicocele y más joven es el varón mejores resultados deben esperarse.

No obstante, estos buenos resultados se obtienen si el varicocele se opera con la técnica más adecuada y por un uro-andrólogo con experiencia. Lógicamente si durante la cirugía, no se ve la arteria testicular, puede lesionarse y entonces no se producirá ningún tipo de mejoría.

La técnica que mejor permite preservar la arteria y que menos complicaciones y recidivas produce es la “varicocelectomía subinguinal” con microscopio o gafas lupa. Por este motivo, es la técnica que utilizamos en el Instituto Urología y Medicina Sexual para corregir el varicocele.

MI OPINIÓN PERSONAL (Dr. Rodríguez-Vela)

  • El varicocele perjudica la función del testículo de una manera progresiva y deteriora claramente la fertilidad del varón.
  • Cuando se detecta un varicocele en un varón joven debería recomendarse la intervención quirúrgica para preservar la función testicular y la fertilidad en el futuro.
  • En un paciente que consulta por infertilidad, la cirugía del varicocele, utilizando la técnica adecuada, mejora significativamente el número y calidad de los espermatozoides (51-78%) y la posibilidad de embarazos (30-60%).
  • Actualmente, la técnica que ofrece los mejores resultados, menos recidivas y menos complicaciones es la “varicocelectomía subinguinal” con microscopio o gafas lupa.
  • Esta técnica debe de ser realizada por un uro-andrólogo experto en la cirugía del varicocele y en microcirugía.

Puede concertar una cita con nosotros en el teléfono 976 903 302.

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