Cáncer de próstata: vigilancia activa

La vigilancia activa es una buena opción de tratamiento en pacientes con cáncer de próstata de bajo riesgo. En los últimos años el manejo del cáncer de próstata de bajo riesgo ha evolucionado mucho. Hace solo 10-15 años en la mayoría de estos pacientes se realizaba un tratamiento de intención curativa (cirugía radical o radioterapia) que han proporcionado una altísima tasa de curaciones pero con importantes efectos secundarios (incontinencia, disfunción eréctil, etc).

Este artículo está escrito en diciembre de 2020 por el Dr. Luis Rodríguez Vela, Director del Instituto de Urología y Medicina Sexual de Zaragoza y Jefe de Sección de Urología del Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. Soy especialista en Urología desde 1988 y experto en Urología del Varón y en enfermedades de la próstata. Llevo más de 30 años diagnosticando y tratando pacientes con cáncer de próstata.

¿Qué entendemos por vigilancia activa?

La vigilancia activa (active surveillance, en inglés) es una opción muy adecuada en pacientes con cáncer de próstata de bajo riesgo que son candidatos a un tratamiento curativo (cirugía radical o radioterapia) y aceptan convivir con un cáncer de próstata de bajo riesgo para evitar los efectos secundarios que puede conllevar el tratamiento radical.

Estos pacientes se incluyen en un programa de seguimiento estricto y si aparecen signos de avance de la enfermedad o el paciente lo desea se pasa a un tratamiento activo (cirugía radical o radioterapia).

¿Qué objetivo tiene la vigilancia activa?

Básicamente reducir el sobretratamiento en pacientes con cáncer de próstata de bajo riesgo clínicamente localizado y evitar los efectos adversos de los tratamientos curativos sin comprometer la supervivencia.

¿En que pacientes puede plantearse vigilancia activa?

Es fundamental que el paciente entienda los riesgos de la vigilancia activa y esté de acuerdo en realizar un seguimiento estricto. Los criterios actuales son los siguientes:

• pacientes diagnosticados de cáncer de próstata de bajo riesgo con una esperanza de vida mayor de 10 años.
• Pacientes que desean demorar o evitar el tratamiento radical, aceptando el riesgo de que el cáncer progrese.
• Pacientes con cáncer de próstata de bajo riesgo definido por: PSA <10; Gleason 6; afectación de un máximo de dos cilindros en una biopsia de próstata correctamente realizada; estado clínico T1c-T2a).

Antes de incluir a un paciente en un programa de vigilancia activa debemos estar muy seguros que el diagnóstico de cáncer de próstata de bajo riesgo se ha realizado adecuadamente. En el Instituto de Urología y de Medicina Sexual de Zaragoza consideramos que ante un paciente con sospecha de cáncer de próstata (tacto rectal anómalo, PSA elevado) debe realizarse una resonancia magnética nuclear (RMN) que nos indique si existen lesiones sospechosas de cáncer de próstata significativo y su localización. Con los hallazgos de la RMN indicamos la realización de una biopsia de próstata por fusión (RMN-ECO) y ayudados por las imágenes de la RMN practicaremos biopsia de las zonas sospechosas y biopsias sistemáticas de toda la próstata.

¿Qué seguimiento debe realizarse en pacientes de vigilancia activa?

El paciente debe aceptar cumplir un seguimiento estricto que actualmente consiste en:

• PSA y tacto rectal cada 3 meses el primer año, posteriormente cada 6 meses y más tarde anual.
• RMN: previa a la biopsia, a los 3 y 12 meses y posteriormente a los 4 años.
• Re-biopsia: a los 6 meses y posteriormente cada 3 años.

Lo que acabamos de exponer es el seguimiento estándar pero la tendencia actual es sustituir las Re-biopsias por RMN. En un magnífico artículo publicado en 2020 en European Urology, STAVRIDES y colaboradores concluyen que el seguimiento con RMN ofrece los mismos resultados que el seguimiento estándar con re-biopsia.  En este mismo artículo, se concluye que la RMN previa a la biopsia identifica pacientes con cáncer de próstata clínicamente significativo que deben ser tratados; y por otra parte el seguimiento mediante RMN detecta progresión y reduce la necesidad de re-biopsias.

¿Cuándo pasamos de vigilancia activa a un tratamiento curativo?

• cuando en el seguimiento se detecta una progresión del cáncer.
• cuando el paciente lo solicita. En ocasiones, el paciente por ansiedad o presión solicita un tratamiento de intención curativa.

¿La vigilancia activa es segura?

Como hemos comentado la vigilancia activa solo debe ofrecerse a pacientes con cáncer de próstata de bajo riesgo que acepten convivir con dicho cáncer y así, demorar o evitar un tratamiento radical que puede tener efectos secundarios.

Los pacientes que se incluyen en un programa de vigilancia activa deben estar de acuerdo en realizar un seguimiento estricto y deben ser conscientes de que el cáncer puede progresar y requerir un tratamiento radical.

En 2020, TOSOIAN y colaboradores han publicado (European Urology)  los resultados de un estudio realizado de 1995 a 2018, en 1818 pacientes sometidos a vigilancia activa. Las conclusiones de este estudio a largo plazo son muy alentadoras:

• a los 5, 10 y 15 años el 21%, 30% y 32%, respectivamente, habían progresado y se les había ofrecido un tratamiento.
• El riesgo de muerte por cáncer de próstata o de metástasis fue menor del 1%.

Resumen

• El diagnóstico y tratamiento del cáncer de próstata ha evolucionado mucho en los últimos 15-20 años.
• Hace 15 años, a los pacientes con cáncer de próstata de bajo riesgo se les ofrecía un tratamiento de intención curativa (cirugía o radioterapia). Esto ha conllevado una altísima tasa de curaciones pero con efectos secundarios (incontinencia disfunción eréctil etc.). Es evidente que se ha realizado un sobretratamiento en este tipo de pacientes.
• La RMN en los últimos años ha supuesto una revolución en el diagnóstico del cáncer de próstata. En el Instituto de Urología y de Medicina Sexual de Zaragoza en pacientes con sospecha cáncer de próstata realizamos una RMN que nos indicará si hay lesiones sospechosas de cáncer de próstata significativo y su localización. La biopsia de próstata debe ser fiable y nosotros realizamos biopsia por fusión RMN-ecografía.
• Antes de plantear vigilancia activa debemos estar seguros de que el diagnóstico de cáncer de próstata de bajo riesgo ha sido preciso, con RMN previa y biopsia por fusión. El paciente debe aceptar convivir con un cáncer de próstata que puede progresar y requerir un tratamiento curativo en el futuro.
• Actualmente el tratamiento curativo del cáncer de próstata mediante cirugía radical ha mejorado mucho gracias al robot. La prostatectomía radical robótica ofrece una altísima tasa de curación con muy pocas secuelas. La magnífica visión y precisión que nos ofrece el robot nos permite conservar los nervios erectores y el riesgo incontinencia de orina es mínimo.