Disfunción eréctil o impotencia

La disfunción eréctil, popularmente llamada impotencia, es un problema común, que afecta a aproximadamente al 20% de los varones (1 de cada 5).

La disfunción eréctil puede ser una señal de alarma de enfermedades del corazón. Es un problema que puede presentarse a cualquier edad aunque es más frecuente a partir de los 40 años.

La sexualidad en el hombre es un aspecto fundamental de la vida y los problemas de la sexualidad pueden afectar seriamente a las relaciones profesionales y de pareja.

Este artículo sobre la impotencia o disfunción eréctil actualizado en mayo de 2018 por el Dr. Luis Rodríguez-Vela, Director del Instituto de Urología y Medicina Sexual y Profesor de Urología de la Universidad de Zaragoza. En 1992 realizó un Fellow (máster) en Boston University (USA) y tuvo ocasión de formarse en todos los aspectos de la sexualidad e infertilidad masculina. Desde entonces ha visitado, diagnosticado y tratado a miles de varones con disfunción eréctil.

¿Qué es la disfunción eréctil?

La disfunción eréctil es la incapacidad para mantener la erección lo suficientemente rígida para permitir una relación sexual satisfactoria.

En papiros egipcios del año 2000 a.C. se ha encontrado la primera descripción de impotencia. Posteriormente, Hipócrates describió muchos casos de impotencia masculina en hombres ricos y concluyó que la causa se debía a un exceso de paseo a caballo.

¿Es muy frecuente la disfunción eréctil?

Todos los hombres pueden tener problemas para alcanzar la erección en algún momento de sus vidas, especialmente cuando están cansados, sufren estrés, están bajo los efectos del alcohol o padecen una enfermedad grave.

En nuestro país, el estudio EDEM presentó que el 19% de los hombres entre 25 y 70 años presentan problemas para la erección. Esto supone que más de dos millones de españoles presentan impotencia.

La frecuencia de la disfunción eréctil aumenta con la edad y afecta al 14% de los varones de 40 a 49 años, al 25% de hombres de 50 a 59 y al 49% de 60 a 69 años.

Los varones con diabetes, hipertensión, fumadores, etc.. padecen con frecuencia problemas de erección.

¿Por qué se produce la disfunción eréctil?

El pene consiste en dos columnas de tejido eréctil que se denominan cuerpos cavernosos (producen la erección) y un conducto (uretra) por donde sale la orina. (Figura 1). Durante la erección, este tejido eréctil se rellena de sangre, el pene aumenta de tamaño y se vuelve rígido.

Figura 1. Anatomía del pene

En los cuerpos cavernosos existen unas cavidades que se llaman sinusoides y en flaccidez están vacíos. Cuando se produce la erección, llega gran cantidad de sangre a los cuerpos cavernosos y estos sinusoides se relajan y almacenan la sangre. Una adecuada entrada y almacenamiento de sangre produce el aumento del tamaño y la rigidez del pene. (Figura 2). Si la sangre no entra correctamente, o bien se escapa de los sinusoides, entonces se produce una dificultad para lograr y/o mantener la rigidez.

Figura 2. Como se produce la erección

La disfunción eréctil puede ser orgánica (origen físico) o psicológica (origen psicológico). No obstante, en muchos pacientes con disfunción eréctil de origen orgánico se añade un componente psicológico (ansiedad por el rendimiento) que la agrava.

La impotencia orgánica es la más frecuente y se produce por un trastorno del pene o de los mecanismos relacionados con la erección. Existen varios tipos de impotencia orgánica:

a) Vascular

Es muy común. Se produce cuando llega poca sangre al pene (arterial) o no se retiene adecuadamente dentro de los cuerpos cavernosos (veno-oclusiva), originándose un escape de sangre que impide alcanzar y mantener la rigidez adecuada.

Las causas más frecuentes de impotencia vascular son: diabetes, hipertensión, aumento del colesterol, tabaquismo, y enfermedades cardiovasculares. En estos varones con factores de riesgo cardiovascular, la disfunción eréctil puede ser el primer síntoma «centinela» de enfermedad cardiovascular que progresará con el tiempo. En estos hombres es necesario tratar los problemas de erección y es muy importante corregir estos factores de riesgo vascular que pueden desencadenar un evento cardíaco o vascular más grave.

b) Neurológica

Se produce cuando existen problemas en la transmisión de órdenes que el cerebro y la médula espinal envían al pene, a través de los nervios erectores.

Producen este tipo de impotencia la diabetes, las enfermedades de la médula y las cirugías realizadas por cáncer de próstata, vejiga y recto (lesión de nervios erectores). Estos pacientes con causa neurológica tienen problemas para iniciar la erección y el tratamiento es más complejo.

c) Hormonal o Endocrina

Cuando el organismo produce menos hormona masculina (testosterona) de la que se necesita. La testosterona incrementa el deseo sexual, aumenta la frecuencia de las relaciones sexuales y de las erecciones matutinas. Un déficit de testosterona favorece la disfunción eréctil.

d) Por medicamentos

Muchos medicamentos que se usan para el tratamiento de enfermedades como la hipertensión (sobre todo betabloqueantes y tiazidas) o la depresión pueden afectar a la función eréctil. Los psicofármacos empleados para tratar enfermedades del sistema nervioso suelen afectar a la erección.

e) Psicológica
La Disfunción Eréctil Psicológica también es importante. La respuesta sexual se origina en el cerebro y depende de un equilibrio entre impulsos excitadores e impulsos inhibitorios dentro del Sistema Nervioso Central. El cerebro procesa toda la información que recibe y emite las ordenes oportunas para que se inicie la erección.

En estos casos el mecanismo peneano de la rigidez es normal, pero la erección se ve dificultada por problemas psicológicos que pueden deberse a ansiedad de ejecución (miedo a no conseguir una erección, miedo a fallar), problemas de pareja, depresión u otros problemas psicológicos. El estrés de cualquier tipo puede afectar al acto sexual.

Muchos pacientes pueden tener inicialmente un componente vascular que produce una disfunción eréctil leve. Es muy frecuente que se sume una ansiedad de rendimiento (miedo a fallar) que agrava la disfunción eréctil.

¿La disfunción eréctil puede ser síntoma centinela de alguna enfermedad importante?

Existen factores de riesgo vascular como la hipertensión, la diabetes, el tabaquismo o el aumento del colesterol que producen lesiones progresivas en todas las arterias del cuerpo. Las arterias del pene tienen menos diámetro que las arterias coronarias que irrigan al corazón y muchas veces se obstruyen inicialmente las arterias del pene.

Múltiples trabajos han demostrado que los pacientes con riesgo vascular pueden desarrollar inicialmente una disfunción eréctil. Si estos factores de riesgo no se corrigen, la enfermedad vascular avanza y puede producirse un infarto de miocardio y enfermedades vasculares en el cerebro, en el corazón y en todas las arterias del organismo.

En este sentido es muy importante saber que la disfunción eréctil puede ser una «señal de alarma» que nos avisa que las arterias se están cerrando. Cuando un paciente, con factores de riesgo cardio-vascular presenta disfunción eréctil debe consultar para prevenir enfermedades del corazón.

¿Dónde puedo acudir?

Si usted considera que tiene problemas de erección debe consultar a su médico. El médico de cabecera puede ofrecerle una orientación inicial.

El médico más aconsejable para tratar la disfunción eréctil es el urólogo experto en medicina sexual, también llamado uro-andrólogo.

En el Instituto de Urología y Medicina Sexual (Zaragoza) somos especialistas en el estudio y tratamiento integral del varón. Ofrecemos una atención personalizada con la máxima confidencialidad. El Dr. Rodríguez-Vela ha diagnosticado y tratado a miles de varones con disfunción eréctil desde hace más de 25 años y ofrece una consulta personalizada y confidencial.

¿Cómo se puede diagnosticar la disfunción eréctil?

Un urólogo experto en medicina sexual puede diagnosticar y tratar una disfunción eréctil con muy pocas pruebas. El diagnóstico y el tratamiento deben ser individualizados, es decir, personalizados para cada paciente y su pareja.

Una buena historia clínica (entrevista), realizada por un profesional experto en este campo, es la piedra angular del diagnóstico. Esta buena historia clínica junto con la exploración física adecuada nos indica el tipo de impotencia y la causa.

Además nos permite valorar la repercusión psicológica que la impotencia produce sobre el paciente y su pareja.

La entrevista con el paciente debe realizarse en un ambiente relajado, sin prisas, y es muy importante analizar las expectativas y motivaciones.

A partir de su historia clínica un uro-andrólogo experto solicitará los análisis de sangre más adecuados para cada paciente. Si la disfunción se acompaña de un descenso del deseo sexual es aconsejable realizar una determinación de testosterona en sangre. En muchos pacientes no es necesario realizar análisis.

En el Instituto de Urología y Medicina Sexual (Zaragoza) esta evaluación básica (historia, exploración y analítica) nos permite informar al paciente de la causa de su problema y ofrecerle el tratamiento más adecuado.

Disponemos en nuestra consulta de un equipo de ecografía y doppler que nos permite realizar un detallado estudio vascular del pene (eco-doppler dinámico). Con esta técnica podemos valorar el factor arterial (sangre que entra) y el factor veno-oclusivo (sangre que se escapa). Este estudio eco-doppler es fundamental para distinguir entre causa psicógena y orgánica.

En muy pocos pacientes, sobre todo en jóvenes, es necesario recurrir a pruebas muy específicas.

¿Qué tratamientos existen?

Actualmente existen distintas opciones terapéuticas. El tratamiento debe ser personalizado y las soluciones son mejores cuando se conoce la causa y es posible actuar sobre ella.

En pacientes con impotencia de origen psicológico es fundamental un asesoramiento psicológico para hablar de la disfunción eréctil con él y con su pareja y ayudarles a superar el problema. Es muy importante tranquilizarlos y disminuir la tensión en la relación de pareja. Si existe una depresión o un problema psicológico acusado puede ser necesario un tratamiento médico.

En los pacientes con disfunción eréctil hormonal, existe un déficit de testosterona y responden muy bien a un tratamiento sustitutivo con esta hormona (ver apartado descenso del deseo sexual). Actualmente en pacientes con déficit de testosterona podemos administrar esta hormona en forma de gel, parche o inyección.

En pacientes jóvenes con disfunción eréctil arterial debemos realizar un eco-doppler peneano enfocado a una microcirugía de revascularización peneana.

En pacientes con factores de riesgo vascular (hipertensión, colesterol, tabaco, diabetes) deben corregirse estos factores para evitar que desarrollen una enfermedad cardiovascular grave (infarto de miocardio, arterioesclerosis, etc…). La corrección de estos factores mejora los problemas de erección.

Existen diferentes tratamientos para pacientes con disfunción eréctil. Debe plantearse a cada paciente el tratamiento más apropiado a su impotencia, empezando inicialmente por los tratamientos más sencillos.

Los tratamientos actuales para la disfunción eréctil orgánica se dividen en:

• 1ª línea: Fármacos orales, ondas de choque y dispositivos de vacío.
• 2ª línea: Inyecciones intracavernosas, Alprostadilo en crema e intrauretral.
• 3ª línea: Implante de una prótesis de pene.

En el Instituto de Urología y Medicina Sexual, tras un diagnóstico adecuado, explicamos al paciente todos los tratamientos que existen, cómo actúan y qué ventajas y problemas tienen. De acuerdo a la opinión y preferencias del paciente y de su pareja, planteamos el tratamiento más indicado.

Las Guidelines de la Asociación Europea de Urología de 2015, actualizadas en 2017 indican que los fármacos orales y las ondas de choque de baja energía son los tratamientos de primera línea para varones con problemas de erección.

¿Cómo funcionan los fármacos orales?

Existen cuatro medicamentos, que pueden administrarse en forma de pastillas para tratar la impotencia. Son Sildenafilo (Viagra^®), Tadalafilo (Cialis^®), Vardenafilo (Levitra^®) y Avanafilo (Spedra^®).

Actúan bloqueando una enzima específica del pene (fosfodiesterasa 5) y de esta manera potencian los mecanismos naturales de la erección. Como son potenciadores naturales de la erección, es necesario que exista estimulación sexual, para que funcionen.

Figura 4. Mecanismo de acción de los fármacos orales

Estos inhibidores de la fosfodiesterasa 5 ofrecen buenos resultados en más del 70% de los pacientes y son bien tolerados. Funcionan mejor en pacientes con impotencia leve. Por el contrario, son menos eficaces en varones con problemas para iniciar la erección (cirugía radical, neurológicos).

¿Son seguros los fármacos para la disfunción eréctil?

Cuando un urólogo experto en medicina sexual ha realizado un diagnóstico adecuado y le ha recomendado un fármaco para la disfunción eréctil, la presencia de efectos adversos es muy rara.

Estos medicamentos pueden producir: dolor de cabeza, rubor, congestión nasal, dolor de estómago, etc… pero en general son leves y muy poco frecuentes.

Estos fármacos (Sildenafilo, Taldalafilo, Vardenafilo y Avanafilo) por si mismos, no producen ningún problema sobre el corazón.

Los pacientes que toman medicamentos que contienen nitratos (cafinitrina y parches) no pueden tomar inhibidores de la fosfodiesterasa 5 ya que su asociación puede producir hipotensión.

El paciente no debe automedicarse para solucionar su disfunción eréctil. Estos fármacos son muy efectivos y siempre deben ser recetados por un urólogo especialista (uro-andrólogo) tras un diagnóstico adecuado y explicando con detalle las instrucciones de cómo y cuándo tomarlo.

¿Cómo funciona el gel y el muse intrauretral?

Alprostadilo es un medicamento que en el interior del cuerpo cavernoso es capaz de iniciar y mantener una erección potenciando la vía del AMPc. O sea, utiliza un mecanismo de acción diferente a las pastillas, es capaz de iniciar la erección.

Existe un preparado de alprostadilo en forma de Gel (Virirec®) que se aplica en la punta del pene (meato). Además, existe un mini-supositorio (MUSE®) que mediante un aplicador se deposita en el interior del conducto de la orina (uretra). Ambos medicamentos contienen alprostadilo que se absorbe en la uretra posteriormente pasa a los cuerpos cavernosos y son capaces de iniciar una erección. El efecto adverso más potente es escozor-quemazón uretral.

¿Cómo funciona la inyección de alprostadilo dentro del pene?

Es una forma de tratamiento con una eficacia altísima, superior al 90%. La inyección se realiza dentro de los cuerpos cavernosos con una aguja muy fina (de insulina) y aunque parezca lo contrario, no es dolorosa. La medicación que se utiliza es alprostadilo y es capaz de iniciar la erección.

Para que la inyección intracavernosa funcione es fundamental que un médico experto en este tratamiento le indique la dosis que debe administrarse y cómo inyectarse.

En el Instituto de Urología y Medicina Sexual (Zaragoza) utilizamos un programa de entrenamiento que facilita el aprendizaje en la técnica de inyección con muy buenos resultados.

En pacientes con disfunción eréctil severa que no responden a los tratamientos orales la inyección en un tratamiento muy eficaz y con pocas complicaciones, aunque requiere un aprendizaje y una supervisión médica especializada.

¿Cómo son las prótesis de pene?

La colocación de una prótesis requiere una intervención quirúrgica para colocar unos dispositivos en el pene y en el escroto. Los dispositivos de la prótesis quedan en el interior del organismo y cuando el paciente lo desea activa la prótesis consiguiendo una excelente erección. Cuando finaliza la relación sexual, la prótesis puede desactivarse y volver al estado de flacidez.

En la figura 5 se expone el esquema de una prótesis de pene:

Se considera que la prótesis es la última opción para el tratamiento de la disfunción sexual. A pesar de requerir cirugía, más del 90% de los pacientes que han recibido el implante de una prótesis están muy satisfechos.

¿Puede curarse la disfunción eréctil?

Como acabamos de ver, todos los tratamientos para la disfunción eréctil se emplean para producir una buena erección en el momento de la relación sexual, pero no curan la enfermedad.

Múltiples trabajos han demostrado la eficacia de ondas de choque de baja energía en pacientes con impotencia de causa vascular. En 2017, se han publicado dos revisiones sistemáticas sobre la eficacia de las ondas de choque en la DE: el metaanálisis de Lu Z et al y el de Angulo JC et al.

El mecanismo de acción por el que las ondas de choque de baja intensidad mejoran la función eréctil no está definido con certeza, si bien múltiples estudios demuestran que las ondas de choque de baja intensidad:

• Aumentan la secreción de factores de crecimiento vascular que a su vez promueven la formación de vasos sanguíneos.
• Estimulan la formación de células progenitoras (células madre).
• Tienen un efecto regenerativo sobre el endotelio de los vasos sanguíneos.

Trabajos recientes han demostrado que las ondas de choque producen un importante aumento del porcentaje de fibras de musculo liso. Esto es fundamental, ya que el incremento de estas fibras favorece la dilatación arterial (mayor llegada de sangre) y la relajación de los sinusoides (mayor almacenamiento). Ambos mecanismos son fundamentales para conseguir una buena rigidez.

En el Instituto de Urología y Medicina Sexual (Dr Rodríguez-Vela), aconsejamos 5 sesiones de ondas de choque de baja energía, una cada semana. En cada sesión semanal aplico personalmente 3000 ondas de choque de baja energía.

El aplicador de ondas de choque lo voy moviendo por todo el pene para que las ondas de choque potencien la vascularización en todo el tejido eréctil. También administro ondas en la parte perineal de los cuerpos cavernosos.

Las ondas de choque se aplican directamente sobre el pene sin necesidad de anestesia. Cada sesión dura 25 minutos. No producen dolor y correctamente aplicadas no han producido efectos adversos.

Para más información consultar el apartado Ondas de Choque para el tratamiento de la disfunción eréctil y el artículo “las ondas de choque mejoran la erección y la rigidez del pene”

Consejos para pacientes con disfunción eréctil

• La disfunción eréctil puede producir una severa repercusión psicológica sobre el paciente y su pareja.
• Los problemas de erección pueden ser una señal de alarma de una enfermedad del corazón o vascular.
• Si presenta este problema debe consultar con un uro-andrólogo con experiencia en medicina sexual.
• El diagnostico y tratamiento de la disfunción eréctil debe ser personalizado y confidencial.
• Existe un tratamiento para todo tipo de disfunción eréctil. Su uro-andrólogo debe explicarle la eficacia, seguridad y ventajas de todos los tratamientos disponibles.
• Las ondas de choque de baja energía tienen un efecto curativo en pacientes con disfunción eréctil vascular. Las guías de la Asociación Europea de Urología de 2015, actualizadas en 2017 las incluyen como un tratamiento eficaz y sin efectos adversos.