Varicocele

El varicocele afecta al 16% de los varones jóvenes y es la causa más frecuente de infertilidad masculina. Puede producir un deterioro progresivo de la función testicular y un descenso marcado de la fertilidad en el hombre.

Este artículo esta actualizado en Marzo de 2023 por el Dr. Luis Rodríguez-Vela, Director del Instituto de Urología y Medicina Sexual de Zaragoza.  En 1992 realizó un Fellow (máster) en Boston University (USA) y tuvo ocasión de formarse en todos los aspectos de la sexualidad e infertilidad masculina. Desde entonces, en el Hospital “Miguel Servet” (Zaragoza) y en el Instituto de Urología y Medicina Sexual ha visitado, diagnosticado y tratado a cientos de varones con varicocele e infertilidad.

¿Qué es el varicocele?

El varicocele consiste en una dilatación de las venas que drenan la sangre de los testículos (plexo pampiniforme). (Figura 1)

En el 87% de los casos afecta al lado izquierdo, en el 7% es bilateral y en el 3% solamente afecta al lado derecho. No obstante, afecta a la fertilidad de ambos testículos.

Se produce por un reflujo o descenso de la sangre desde la vena renal al testículo y esto ocasiona una dilatación varicosa de las venas testiculares y secundariamente una lesión de la función de los testículos, disminuye el número y la movilidad de los espermatozoides.

¿Es muy frecuente el varicocele?

Un magnífico estudio publicado por DAMSGAARD en European Urology, realizado en 7035 varones jóvenes (19 años de media), de seis países europeos, indica que el 15,7% de estos jóvenes asintomáticos presentaban varicocele grado 1 – 2  ó 3.

En el varicocele inicial (grado 1) ya se detecta un deterioro de la calidad del semen que aumenta progresivamente en el grado 2 y 3. En el varicocele grado 3 el número de espermatozoides es menos de la mitad que en jóvenes que no presentan varicocele.

La presencia de varicocele también produce un deterioro significativo de la producción de hormonas (FSH y LH) que regulan la fertilidad.

¿Cómo afecta el varicocele a la fertilidad?

El varicocele perjudica la fertilidad masculina por múltiples mecanismos:

• Aumenta la temperatura en los testículos y en los epidídimos. Los testículos están fuera de la cavidad abdominal para tener de 2 a 3 grados menos. Por eso un aumento de temperatura puede ser crítico y muy lesivo para la producción y maduración de los espermatozoides.
• Aumenta el estrés oxidativo y esto produce un aumento de la fragmentación del DNA (carga genética) de los espermatozoides, esto conlleva una menor capacidad para fecundar el óvulo.
• Disminuye la producción de testosterona en los testículos.
• Produce lesión de las células germinales (las células que producen los espermatozoides).
• Aumenta es estrés oxidativo y produce un aumento de la fragmentación del DNA (carga genética) de los espermatozoides.

Existen múltiples trabajos que confirman que el varicocele puede afectar muy seriamente a la fertilidad del varón:

1. La incidencia del varicocele es mucho más frecuente en hombres infértiles (40-81%) que en la población general (15%).
2. Produce un descenso progresivo de la capacidad de producir espermatozoides (disminuye el número y la movilidad de los espermatozoides).
3. A largo plazo, el varicocele produce lesiones en el tejido testicular y disminuye el tamaño del testículo.
4. Tras la cirugía del varicocele se produce una mejoría en el análisis del semen en un 51-78% de los casos y el porcentaje del embarazo espontáneos ronda el 50%.
5. La persistencia del varicocele, puede producir lesión en el eje hipotálamo-hipófisis- testículos que conlleva una afectación de ambos testículos con descenso de la espermatogénesis (formación de espermatozoides) y de la producción de testosterona.
6. Un amplio estudio de la Organización Mundial de la Salud concluyó que el varicocele puede afectar seriamente a la fertilidad y a las funciones del testículo. (World Health Organization. The influence of varicocele on parameters of fertility in a large group of men presentig to infertility clinics. Fertil. Steril 1992; 57: 1289-93)
7. Recientes estudios han demostrado que el varicocele puede producir stress oxidativo y alteraciones en la carga genética de los espermatozoides.

¿Qué síntomas produce un varicocele?

En la mayoría de los casos el varicocele no produce síntomas. Suele diagnosticarse cuando un uro-andrólogo experto explora el contenido escrotal para estudiar una infertilidad o bien por la presencia de molestias inguinales o testiculares inespecíficas.

En ocasiones, el varicocele provoca sensación de pesadez o dolor en testículos o zona inguinal. Cuando existe dolor, una cirugía bien realizada elimina este dolor.

Los varones jóvenes que presentan molestias testiculares, sobre todo en el testículo izquierdo deberían consultar con un uro-andrólogo experto para realizar exploración y ecografía de los testículos.

¿Cómo se diagnostica un varicocele?

Para diagnosticar un varicocele hay que pensar en él y buscarlo durante la exploración física. Inicialmente, exploramos todo el contenido escrotal e inguinal con el paciente tumbado. Posteriormente indicamos al paciente que se ponga de pie y aumente su presión abdominal (maniobra de Valsalva), en este momento, si el urólogo tiene experiencia, detecta como refluye la sangre desde arriba y rellena el cordón inguinal y el plexo venoso testicular.

En Instituto Urología y Medicina Sexual de Zaragoza la técnica de elección es la “varicocelectomia subinguinal” con gafas lupa. No obstante, en ciertos pacientes (niños o adolescentes prepuberales,  testículo único, anillo inguinal muy bajo, cordón espermático corto) es mejor emplear la técnica inguinal. Por supuesto con gafas de magnificación óptica.

¿Qué resultados ofrece la cirugía del varicocele?

Obviamente, los resultados son mucho mejores cuando se utiliza la «varicocelectomía subinguinal» con gafas de aumento o microscopio.

Globalmente, tras la varicocelectomía:

• Mejora la calidad del semen en el 51-78% de los casos operados. Un metaanálisis reciente (AGARWAL) ha demostrado que tras la operación de varicocele se produce un aumento del numero de espermatozoides de 10 millones/mL (de promedio) y un aumento de la motilidad del 10%.
• La tasa de embarazos después de la varicocelectomía oscila entre un 30 y un 60%. El promedio de tiempo para lograr embarazo se sitúa en los 8 meses.
• MARMAR ha publicado un magnífico metaanálisis que demuestra que la posibilidad de lograr un embarazo espontáneo es 3 veces mayor en el grupo de varones operados frente a los no tratados.
• Se detiene el deterioro de la función testicular y mejora la producción de testosterona (hormona masculina).
• Puede revertirse la disminución del tamaño del testículo si se realiza precozmente. En el 80% de los adolescentes y jóvenes, tras la cirugía del varicocele el testículo aumenta de tamaño (se denomina crecimiento rebote).

La alternativa a la operación de varicocele es recurrir a la Reproducción Asistida. Estas técnicas ofrecen peores resultados que la varicocelectomía y son mucho más caras.

En general cuanto mayor es el varicocele y más joven es el varón mejores resultados deben esperarse.

No obstante, estos buenos resultados se obtienen si el varicocele se opera con la técnica más adecuada y por un uro-andrólogo con experiencia. Lógicamente si durante la cirugía, no se ve la arteria testicular, puede lesionarse y entonces no se producirá ningún tipo de mejoría.

La técnica que mejor permite preservar la arteria y que menos complicaciones y recidivas produce es la «varicocelectomía subinguinal» con microscopio o gafas lupa. Por este motivo, es la técnica que utilizamos en el Instituto Urología y Medicina Sexual para corregir el varicocele.

RESUMEN

• El varicocele perjudica la función del testículo de una manera progresiva y deteriora claramente la fertilidad del varón.
• Cuando se detecta un varicocele en un varón joven, si existen alteraciones en el semen, debería recomendarse la intervención quirúrgica para preservar la función testicular y la fertilidad en el futuro.
• En un paciente que consulta por infertilidad, la cirugía del varicocele, utilizando la técnica adecuada, mejora significativamente el número y calidad de los espermatozoides (51-78%) y la posibilidad de embarazos (30-60%).
• Actualmente, la técnica que ofrece los mejores resultados, menos recidivas y menos complicaciones es la «varicocelectomía subinguinal» con microscopio o gafas lupa.
• Esta técnica debe de ser realizada por un urólogo experto en la cirugía del varicocele y en microcirugía.